申請(qǐng)人（個(gè)人）姓名

單位/職業(yè)

證件名稱

證件號(hào)碼

申請(qǐng)人（法人或者其他組織）機(jī)構(gòu)代碼

法定代表人

申請(qǐng)人（法人或者其他組織）名稱

聯(lián)系方式

□通信地址：

□聯(lián)系電話：

聯(lián)系人：

□電子郵件：

郵政編碼

所需信息

名稱：

文號(hào)：

或者其他特征描述：

獲取信息的方式（單選）

□郵寄 □傳真 □遞送

□當(dāng)面領(lǐng)取 □現(xiàn)場(chǎng)查閱 □電子郵件

信息的載體形式（單選）

□紙質(zhì)文本 □光盤 □磁盤

所需信息的用途

類型：□自身生產(chǎn)的需要 □自身生活的需要

□自身科研的需要 □查驗(yàn)自身信息

具體用途：

特別聲明：本人承諾本表格所填寫的各項(xiàng)內(nèi)容均準(zhǔn)確無(wú)誤，愿意承擔(dān)可能出現(xiàn)的有關(guān)法律責(zé)任。

申請(qǐng)人簽名（蓋章）：

申請(qǐng)時(shí)間

年月日